Sema Anak, Savaş Kansoy, Mehmet Ertem, Mualla Çetin
Pediatrik Hematoloji Derneği Pediatrik KİT Alt Komitesi
Pediatrik KİT Altkomitesi Raporu
Pediatrik Hematoloji Derneği'nin "Pediatrik Kemik İliği Transplantasyon" alt
komitesi hastaların tedavi standartını daha çok yükseltebilmek ve merkezler
arası ilişkiyi daha iyi sağlayabilmek amacı ile "Ulusal Pediatrik Kemik İliği
Transplantasyon (KİT) Endikasyonları"nın belirlenmesi gerektiğini kabul ederek
çalışmalar yaptı. Bu amaçla tüm aktif çalışan pediatrik KİT merkezlerinin katılımı
ile dört ayrı zamanda yapılan toplantılarda ulusal ve uluslararası veriler göz
önüne alınarak çocukluk çağı hastalıklarında KİT endikasyonları belirlendi.
Bu endikasyonlar III. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi'nde (Ankara, Ekim
2001) ve XII. Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Kongresi'nde (İstanbul, Mayıs 2002)
geniş katılımlı toplantılarda sunularak her bir maddesi aktif tartışmaya açıldı.
Bu yapılan toplantılar sonucunda kararlaştırılan Ulusal Pediatrik KİT endikasyonları
bu yazıda özetlenmektedir.
GENEL BİLGİLER
Bilindiği gibi kemik iliği transplantasyonu temel olarak kemik iliği kaynağının
"hastanın kendisi" veya "bir başkası" olmasına göre sırasıyla "OTOLOG" veya
"ALLOJENİK" olarak sınflandırılır. Allojenik transplantasyonda en tercih
edilen donör riski en az olduğu için "doku tipi tam uygun kardeş"dir. Bunun
dışında "alternatif donörler" yani doku tipi kısmi uygun veya haploidantik
aile bireyleri veya aile dışı donörler kullanılarak yapılan transplantasyonlar
daha riskli olmakla birlikte günümüzde başarıyla pek çok merkezde yapılabilmektedir.
Ancak ulusal KİT endikasyonları belirlenirken pediatrik KİT altkomitesi, alternatif
donörlerden yapılan transplantasyonda dünyada bu konuda çok başarılı olan birkaç
KİT merkezinin verilerinden çok ulusal verileri ve ulusal KİT merkezlerinin altyapı
olanaklarını (fiziki mekan, steril oda (laminer air flow/HEPA filtre sistemi),
hemşire, personel, viral tanı olanakları,…) göz önüne almıştır. Ayrıca özellikle
lösemilerde otolog transplantasyon endikasyonları belirlenirken lösemik hücrelerin
kök hücre kaynağından arındırabilme (purging) olanakları da göz önüne alınmıştır.
Yapılan transplantasyonlarda hematopoetik kök hücre kaynakları "kemik iliği",
"periferik kan" veya "kordon kanı" olabilmektedir. Bu nedenle yapılan
işlemin "Kemik İliği Transplantasyonu (KİT)" olarak adlandırması yerine "Hematopoietik
Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT)" olarak adlandırılması daha doğru olmakla birlikte
bu raporda daha alışıldık bir tanımlama olduğu için KİT terimi kullanılmaktadır.
Çocukluk çağındaki donörlerden periferik kök hücre toplayabilmek için tamamen
sağlıklı olan bu çocuklara dışarıdan hematopoietik büyüme faktörlerinin (G-CSF
veya GM-CSF) verilmesinin çok uygun olmadığı genel olarak kabul edilmektedir ve
ayrıca aferez için uygun damar yolunun sağlanması da sorun yaratabilmektedir.
Bu nedenlerle genellikle donörleri de çocuk olan pediatrik hastalarda periferik
kök hücre transplantasyonu pek tercih edilmemektedir. Her üç kök hücre kaynağı
birbiriyle karşılaştırıldığında farklı hastalıklarda değişiklikler göstermekle
birlikte her birinin diğerine göre avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır.
Pediatrik KİT altkomitesi KİT endikasyonlarını belirlerken kök hücre kaynağı konusunda
belirleyici olmamayı ve bu tercihin KİT merkezleri tarafından yapılmasının daha
uygun olacağını kararlaştırmıştır.
Herhangi bir hastalık için kemik iliği transplantasyonunun
endikasyonu belirlenirken bu tedavi yönteminin bilinen diğer alternatif tedavi
yöntemlerine göre avantajları ve dezavantajları çok iyi değerlendirilmelidir.
Günümüzde yapılan KİT'ler bu açıdan şu şekilde gruplandırılabilir:
1. Rutin veya standart tedavi yaklaşımı olarak önerilen KİT'ler: Kemik
iliği transplantasyonunun diğer tedavi yöntemlerine üstünlüğünün kesin olarak
gösterildiği ve kabul edildiği durumlardır. Bu hastalıklarda KİT'in öncelikli
olarak en uygun zamanda yapılması önerilir.
2. Rutin olarak değil fakat ikinci bir tedavi seçeneği olarak önerilen KİT'ler:
Bu grupta transplantasyonun diğer tedavi seçeneklerine üstünlüğü kesin olarak
gösterilememiştir. Bu nedenle bu tür transplantasyonların hasta çok iyi bilgilendirildikten
sonra ve etik komite onayını almış ulusal veya uluslararası araştırma protokollerine
dahil edilerek yapılması önerilir.
3. Genellikle önerilmeyen KİT'ler: Bu grupta transplantasyonun herhangi
bir hastalıktaki olumlu etkisi konusunda ya hiç veri yoktur ya da veriler halen
çok yetersizdir. Bu grup içine KİT'in etkinliği gösterilmiş olsa bile KİT'in riskini
almayı gereksiz kılan standart tedavi yöntemleri ile prognozu iyi olan hastalıklar
ile KİT uygulamasıyla prognozunun değişmiyeceğine inanılan çok ileri evre ve klasik
tedaviye dirençli hastalıklar girer.
PEDİATRİK KİT ENDİKASYONLARI
Pediatrik KİT
altkomite toplantılarında özellikle çocukluk çağında en sık KİT uygulanan hastalıklarındaki
KİT endikasyonları yukarıda belirtilen yaklaşım içerisinde tartışılmış ve aşağıda
belirtilen şu kararlar alınmıştır:
AKUT MYELOİD LÖSEMİ (AML):
AML-TR1: Akut myeloid
lösemi olgularında tanıdan sonra tam remisyon sağlanabilirse düşük risk grubu
dışındaki tüm hastalara doku tipi tam uygun kardeş varlığında allojenik KİT'in
uygulanması standart tedavi yaklaşımı olarak önerilmektedir. AML'de düşük risk
grubunu BFM ve EBMT kriterlerine uygun olarak tüm FAB-M3/t (15,17) veya Down sendromu
ile birlikte olan AML olguları ile indüksiyon tedavisinin 15'inci gününde kemik
iliği blast sayısı %5'den az olan t (8,21) veya inv (16) sitogenetik bulguları
pozitif AML olguları oluşturmaktadır. Tam uygun kardeşin olmadığı durumlarda ise
otolog KİT purging işlemine gerek olmadan uygulanabilir fakat bunun rutin bir
uygulama olmayıp KİT merkezinin seçimine bırakılması kararlaştırılmıştır. AML-TR1'de
KİT için en uygun zaman tam remisyon sağlanıp iki kür de yoğun konsolidasyon tedavisi
verildikten hemen sonradır.
AML-TR2: Doku tipi uygun kardeş varlığında tüm olgulara
allojenik KİT'in rutin olarak uygulanması ve uygun kardeş yoksa otolog-KİT veya
yoğun kemoterapi seçiminin merkezin kararına bırakılması önerilmektedir. AML'de
otolo-KİT ile de iyi sonuçlar elde edilebildiği için alternatif donörler ile allojenik
KİT önerilmemektedir.
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ (ALL):
ALL-TR1: Çocukluk çağı akut
lenfoblastik lösemi hastaları için birinci tam remisyonda KİT sadece aşağıda belirtilen
çok yüksek risk kriterlerini taşıyorsa ve doku tipi tam uygun kardeş varsa rutin
bir uygulama olmasa da kuvvetle önerilmektedir. ALL çok yüksek risk grubunu şu
özellikteki hastalar oluşturmaktadır: 1) t (9, 22)/bcr-abl, veya 2) t (4, 11)/
MLL-AF4, veya 3) indüksiyon sonrası M2 veya M3 kemik iliği, veya 4) hipodiploidi
(kromozom< 45), veya 5) BFM protokolu uygulayanlarda steroide zayıf yanıt (blast
> 1000/mm3) VE T-ALL VEYA WBC >100,000/mm3. Uygun kardeşi olmayanlarda alternatif
donörlerden allojenik KİT veya otolog KİT önerilmemektedir.
ALL-TR2: Erken kemik
iliği relapsı (tedavi altında veya tedavi sonrası ilk 6 ay içinde) ve erken izole
santral sinir sistemi (SSS) relapsı (tedavinin ilk 18 ayı içerisinde) olanlarda
tam uygun kardeş varsa allo-KİT'in rutin olarak relaps tedavisinin 3 ila 6'ıncı
ayları içinde uygulanması önerilir. Geç Kİ relapsı olanlarda tam uygun kardeşden
allo-KİT rutin olarak olmasa da kuvvetle önerilmekte ve özellikle T-ALL olanlarda
ve geç remisyona girenlerde (> 4 hafta) rutin uygulanması karalaştırılmıştır.
Tüm ALL-TR2 olgularında alternatif KİT uygulamalarına KİT merkezinin şartlarına
göre karar verilmesi kararlaştırılmıştır. ALL olguları için otolog transplantasyonda
lösemik hücrelerin kök hücre kaynağından arındırılması (purging) çok önemli olduğundan
arındırma işlemi etkin olarak yapılmadan otolog KİT kesinlikle önerilmemektedir.
KRONİK MYELOİD LÖSEMİ (KML):
Kronik myeloid lösemi hastalarında tanıdan hemen
sonra uygun donör araştırılması yapılmalı ve doku tipi tam uygun kardeş varsa
tüm olgulara ilk 1 yıl içerisinde allojenik KİT ruti olarak uygulanmalıdır. Uygun
kardeş yoksa 1 antijen uygunsuz aile bireyinden veya tam uygun aile dışı bireylerden
KİT uygulanması merkeze bağlı olmak üzere yapılabilir.
MYELODİSPLASTİK SENDROM (MDS):
RA ve RARS olgularında doku tipi tam uygun kardeş varsa ve sitopeni ağırsa
transfüzyonlarla hasta sensitize olmadan, demir birikimi ve enfeksiyonlar gelişmeden
önce KİT rutin bir yaklaşım olmasa da önerilir. Bu olgularda alternatif donörden
allojenik KİT veya otolog KİT önerilmez. RAEB, RAEB-t ve JMML olgularında uygun
kardeş varsa allo-KİT en kısa süre içerisinde uygulanması rutin olarak önerilir.
Uygun kardeş yoksa 1 antijen uygunsuz aile bireyinden allo-KİT kuvvetle önerilir
fakat diğer alternatif KİT uygulamaları merkezin şartlarına bağlı olarak yapılabilir.
HODGKİN LENFOMA:
Tedaviye dirençli (refrakter) olgular:
"Tedaviye dirençli (refrakter)"
olgular tanımı kullanılan kemoterapi VE radyoterapi ile tam remisyon sağlanamayan
hastaları içerir. Kemoterapi ile kısmi yanıt (tümör kitlesinde %50'den fazla küçülme)
elde edilip sonrasında uygulanan radyoterapi ile tam remisyon sağlanan olgular
dirençli kabul edilmez. Tedaviye dirençli hastalarda KİT ile iyi sonuç alınamadığından
otolog-KİT uygulaması rutin olarak değil fakat merkezlerin kararına bağlı olarak
önerilir. Bu grup içerisinde uygulanan tedaviler ile tümörde kısmi küçülme sağlanan
olguların yanı sıra tümörün hiç küçülmediği ve hatta büyüdüğü (progresyon) olgular
bulunur. KİT ile en iyi sonuç kısmi yanıt gösternlerde, en kötü sonuç ise progresyon
gösternlerde elde edilir. KİT kararı alınırken bu veriler de göz önüne alınmalıdır.
Erken relaps gelişen olgular:
Erken relaps, tedavi ile sağlanan tam remisyonun
12 aydan daha kısa sürmesi olarak tanımlanır ve bu olgularda otolog-KİT rutin
yaklaşım olarak önerilir. Allojenik KİT'in toksitesi fazla olduğundan ve sonuçları
otolog-KİT'den farklı olmadığından rıtin olarak önerilmez. Ancak kemik iiği tutulumu
olanlarda VEYA kök hücrenin yeterli toplanamadığı durumlarda HLA tam uygun kardeş
varsa allojenik KİT uygulanması önerilir.
Geç relaps gelişen olgular:
Geç relaps, tedavi ile sağlanan tam remisyonun 12 aydan daha uzun sürmesi olarak tanımlanır.
Bu grup içindeki hastalarda uygulanan tedavi ile ikinci tam remisyon sağlanırsa
KİT önerilmez. Ancak extranodal tutulumu olanlar ile tedavi ile ancak kısmi yanıt
elde edilen hastalarda otolog-KİT merkezin kararına bağlı olarak önerilir.
Birden fazla relaps gelişmiş olgular:
Birden fazla relaps olmuş olan hastaların relaps
sayısı, zamanı ve genel durumu göz önüne alınarak merkezlerce değerlendirilip
KİT kararı verilmesi önerilir. Otolog-KİT sonrası relaps gelişen olgularda HLA
tam uygun kardeş varsa allojenik KİT uygulanabilir.
NON-HODGKİN LENFOMA (NHL):
Tedaviye dirençli /refrakter olgular:
Uygulanan indüksiyon/intensifikasyon kemoterapisi
(6-10 haftalık tedavi) ile tam remisyon sağlanamayan hastalar "dirençli" olarak
tanımlanır. Direçli olgularda kemik iliği tutulumu varsa HLA tam uygun kardeşten
allojenik KİT rutin yaklaşım olarak önerilir. Kemik iliği tutulumu olan NHL olguları
için otolog transplantasyonda maliyn hücrelerin kök hücre kaynağından arındırılması
(purging) çok önemli olduğundan arındırma işlemi etkin olarak yapılmadan otolog
KİT kesinlikle önerilmemektedir. Kemik iliği tutulumu olmayan hastalarda ise otolog-KİT
rutin tedavi yaklaşımı olarak ünerilir. Ancak bu hastaların HLA uygun kardeşi
varsa merkezlerin kararına bağlı olarak allojenik KİT de uygulanabilir.
NHL-TR2:
Relaps gelişen ve sonrasında ikinci tam remisyon sağlanan olgularda kemik iliği
tutulumu varsa HLA tam uygun kardeşten allojenik KİT rutin yaklaşım olarak önerilir.
Kemik iliği tutulumu olan NHL olguları için otolog transplantasyonda maliyn hücrelerin
kök hücre kaynağından arındırılması (purging) çok önemli olduğundan arındırma
işlemi etkin olarak yapılmadan otolog KİT kesinlikle önerilmemektedir. Kemik iliği
tutulumu olmayan hastalarda ise otolog-KİT rutin tedavi yaklaşımı olarak ünerilir.
Ancak bu hastaların HLA uygun kardeşi varsa merkezlerin kararına bağlı olarak
allojenik KİT de uygulanabilir.
SOLİD TÜMÖRLER:
Nöroblastoma: 1 yaşın üzerindeki
VE evre IV veya kötü risk grubunda evre III hastalarda tam remisyon veya çok iyi
parsiyel remisyon (VGPR=tümör kitlesinde radyolojik olarak %90'dan fazla küçülme)
sağlanırsa tedavinin bir parçası (konsolidasyon tedavisi) olarak otolog KİT yapılması
önerilir. Bu grup içinde tam remisyon sağlananlarda rutin bir yaklaşım olarak
otolog-KİT önerilirken VGPR olanlarda merkezlerin kararına göre otolog-KİT uygulanabilir.
Kemik iliği toplanmasından önce iki taraflı Kİ biopsisi yapılıp Kİ tutulumu olmadığı
gösterilmelidir. Yaygın olmayan relapslarda tam remisyon veya çok iyi parsiyel
remisyon (VGPR) elde edilmişse otolog-KİT merkezlere bağlı olarak önerilir.
Wilms Tümörü:
Remisyon sağlanabilmiş hiçbir hastada KİT önerilmez. Primer dirençli olgularda
kısmi yanıt varsa otolog KİT rutin olmasa da uygulanabilir. Relaps gelişen hastalarda
kısmi yanıt varsa bir tedavi seçeneği olarak otolog KİT seçilebilir.
Ewing Sarkomu:
a) Evre IV metastatik tümörlerde tedavi ile tam remisyon veya çok iyi parsiyel
remisyon (%90'dan fazla küçülme) varsa VEYA b) tedaviye dirençli olgularda en
azından kısmi yanıt varsa VEYA c) relaps olgularında en azından kısmi yanıt varsa
otolog KİT rutin olmasa da uygulanabilir.
Rhabdomyosarkom: Tüm evre IV hastalar
VE tam remisyon elde edilenlerde otolog KİT rutin olmasa da önerilir.
Beyin Tümörleri:
Yüksek grade'li ve kemoterapiye yanıt veren hastalarda otolog KİT rutin olmasa
da önerilebilir.
THALASEMİA MAJOR:
Doku tipi uygun kardeşi olan tüm hastalarda,
erken dönemde demir yüküne bağlı doku hasarı ve hepatit komplikasyonları gelişmeden
önce allojenik-KİT rutin olarak kuvvetle önerilir. Alternatif donörlerden allojenik
KİT'in riski yüksek olduğu için şu an için bu hastalarda önerilmez.
ORAK HÜCRE ANEMİSİ:Pediatrik orak hücre anemisi hastalarında aşağıdaki yüksek risk kriterlerinden
herhangi bir tanesinin olduğu durumlarda doku tipi tam uygun kardeşten allojenik
KİT rutin olarak önerilir. Bu kriterlerden hiç birini taşımayan hastalara KİT
önerilmez. Risk kriterleri şunlardır: 1) 24 saatten uzun süren nörolojik bulgu;
2) Tekrarlayan akut göğüs sendromu; 3) Sık ve düzenli tekrarlayan (>2 kez/yıl,
birkaç yıl üst üste) şiddetli ağrı krizleri veya priapizm; 4) Stage I-II orak
hücre akciğer hastalığı; 5) GFR'nin %30 ila 50 arasında olduğu orak hücre nefropatisi;
6) Çift taraflı proliferatif retinopati ve görme bozukluğu; 7) Birden fazla eklemde
osteonekrozis; 8) Transfüzyona bağlı alloimmünizasyon gelişmesi.
APLASTİK ANEMİLER:
Akkiz Aplastik Anemi: Bütün ağır akkiz aplastik anemi hastalarında doku tipi uygun
kardeş varsa en kısa sürede (transfüzyonlar ile 20'den fazla farklı donörle karşılaşmadan
önce) allojenik KİT yapılması önerilir. Ağır aplastik anemi bilindiği gibi parantez
içinde belirtilen ağırlıktaki üç sitopeniden (1-WBC<500/mm3, 2-PLT<20.000/mm3,
3-Retikülosit<40.000/mm3) en az ikisinin olması VE kemik iliği selülaritesinin
%25'den az olması olarak tanımlanmaktadır. Hematolojik parametreler olarak ağır
olmasa da klinik olarak ağır seyreden (sık ciddi kanamalar veya enfeksiyon) veya
sık transfüzyon gerektiren aplastik anemi hastalarına da KİT önerilir. Tam uygun
kardeşi olmayan olgularda immünosüpresif tedavi önerilir ve iki kür tedaviye de
yanıt yoksa bir antijen uygunsuz aile bireyi veye tam uygun aile dışı donörlerden
alternatif allojenik KİT rutin olarak olmasa da KİT merkezine bağlı olarak uygulanabilir.
KİT uygulanmadan önce Fanconi anemisinin ayırıcı tanısı için hastaya DEB testi
kesinlikle yapılmalıdır.
Fanconi Aplastik Anemisi: Hematolojik bulgular ortaya
çıktıktan sonra transfüzyon ihtiyacı başlamadan veya en kısa sürede (transfüzyonlar
ile 20'den fazla farklı donörle karşılaşmadan önce) alojenik KİT uygulanması önberilir.
Bunun için en tercih edilen donör doku tipi tam uygu kardeş olmakla birlikte tercih
sırasına göre fenotipik olarak tam uygun aile bireyi, 1 antijen uygunsuz aile
bireyi ve tam uygun aile dışı donör kullanılarak alternatif allojenik KİT yapılması
da kuvvetle önerilir. KİT öncesinde donör olan kardeşe kesinlikle DEB testi ile
kromozom kırılma incelemesi yapılmalıdır.
İMMÜN YETMEZLİKLER VE FAGOSİTER SİSTEM HASTALIKLARI:
Ağır Kombine İmmünyetmezlik (SCID): Tedavi edilmediği takdirde fatal
bir hastalık olduğundan HLA uygun kardeşi olanlarda en erken dönemde, olmayanlarda
ise tercih sırasına göre 1-2 antijen uygunsuz aile bireyi, tam uygun akraba dışı
donör veya haploidentik aile bireyinden KİT uygulanması önerilir.
Wiskott-Aldrich Sendromu (WAS): HLA uygun kardeşi olanlarda mümkün olduğu kadar erken dönemde
allojeneik KİT yapılması en etkili tedavi yöntemidir. Ancak uygun kardeşi olmayanlarda
ikinci tercih akraba dışı tam uygun donör, üçüncü tercih ise 1-2 antijen uygunsuz
aile bireyi veya haploidentik donör olabilmektedir. Eğer hasta 5 yaşın altında
ise uygun kardeş ile aile dışı tam uygun birey arasında yaşam yüzdeleri bakımından
fark yoktur (%85 ve %78).
MHC-Class II Eksikliği (Bare lenfosit sendromu):
Prognozu kötü olduğundan 2 yaşın altında kronik virus taşıyıcılığı ve enfeksiyon sekelleri
gelişmeden önce KİT yapılmalıdır. HLA-uygun kardeşi varsa allojeneik KİT önerilmektedir.
Haploidentik donörlerle başarı diğer kombine immün yetmezliklere göre çok düşüktür.
Hiper IgM Sendromu (CD 40-L Eksikliği): Çocukluk çağında ölümcül bir hastalık
olduğu için erken dönemde uygulanan KİT küratif tedavi yöntemidir. HLA uygun kardeş
ilk tercih, akraba dışı tam uygun donör ikinci tercih olmaktadır. Merkezler ve
hastalara göre aile içi uygunsuz donörlerle KİT uygulanabilir. Karaciğer hastalığı
olması kontrendikasyon oluşturmamaktadır.
Kronik Granülomatöz Hastalık (CGD):
Cotrimoxazole ve/veya gamma-interferon ile uzun ve kaliteli yaşam sağlandığından
rutin olarak allojeneik KİT önerilmemektedir. HLA uygun kardeşi olan hastalarda
şu durumlardan birisi varsa KİT tercih edilmelidir: 1) Yaşam boyu alınması gereken
antibiyotik profilaksisine uyumsuzluk; 2) Profilaksiye rağmen tekraralayan ciddi
enfeksiyonlar; 3) İnflamatuvar sekel başlangıcı; 4) Kalifiye sağlık hizmeti ve
izlem sağlanamaması durumu ve 10 yaşın altında olması.
Lökosit Adezyon Defekti(LAD):
Ağır bakteriyel enfeksiyonlar nedeni ile ilk bir yıl içerisinde hastalar
kaybedildiği için erken dönemde allojeneik KİT uygulanmalıdır. HLA uygun kardeşi
yoksa prognozu kötü olduğu için alternatif donörlerden KİT yapılması önerilir.
Chediak Higashi, Hemofagositik Lenfohistiositoz ve Griscelli Hastalığı: Bu hastalık
grubunda HlA uygun kardeşten KİT yapıldığında kür sağlanmaktadır. KİT lenfohistiyositik
relapsları önleyecektir. Bu hastalıkların kontrolünde miks kimerizm yeterlidir.
İkinci tercih 1-2 uygunsuz aile bireyidir ve sonra sırasıyla akraba olmayan uygun
aile bireyi veya haploidentik donörler tercih edilebilir.
METABOLİK HASTALIKLAR:
Hurler Sendromu: Mümkün olduğu kadar erken dönemde KİT yapılırsa (SSS hasarı başlamadan
önce ) SSS ve organ fonksiyonlarında stabilizasyon sağlamaktadır. En uygun donör
HLA uygun kardeşdir fakat yokluğunda akraba dışı tam uygun donörler veya tam uygun
olmayan aile bireylerinden KİT uygulanabilir. KİT ile mukopolisakkaritlerden Maroteaux-Lamy
sendromunda da stabilizasyon sağladığı halde Hunter sendromu ve Sanfilipo A ve
B de klinik düzelme veya stabilizasyon saptanmamıştır.
Osteopetrosis: Osteoklastlar
hematopoietik orjinli olduğundan KİT ile kür sağlanmaktadır. HLA-uygun kardeşten
allojeneik KİT nörolojik bulgular ortaya çıkmadan en erken dönemde yapılmalıdır.
Körlük ve sağırlık geliştikten sonra KİT uygulanan vakalarda fonksiyonlarda düzelme
olmaz. Başarı daha düşük de olsa alternatif donörlerden allojeneik KİT önerilir.
Gaucher: SSS bulgularının olmadığı Tip I ve geç başladığı tip II de HLA uygun
kardeşi varsa allojeneik KİT erken dönemde doku hasarı olmadan önerilmektedir.
İkinci tercih olarak akraba olmayan uygun bireylerden allojeneik KİT uygun olabilir.
Son yıllarda enzim tedavisinin ön planda tutulduğu gözlenmektedir.
Metakromatik Lökodistrofi (MLD): Başarılı donör engraftmanı olan hastalarda entellektüel fonksiyonlarında
stabilizasyon sağlandığından erken dönemde KİT önerilmektedir. Özellikle geç infantil
formda KİT hastalığın hızlı ilerlemesini engelleyebilir. HLA uygun kardeş tercih
edilmelidir.Yarar görmeyen hatta ilerleme gösteren olgular bildirilmektedir.
Adrenolökodistrofi (ALD): MLD de erken dönemde KİT önerildiği halde ALD de KİT yapılma zamanı tartışmalıdır.
Aynı aile içinde bile hastalığın başlaması ve klinik spektrumu değişiklik göstermektedir.Radyolojik
ve/veya klinik gerileme işaretleri başlar başlamaz transplant yapılmalıdır. Bazı
vakalarda nörolojik/nöropsikolojik durum stabil kalıyor veya iyileşme gösterebiliyor.
İlk tercih HLA uygun kardeş olmalıdır.
TABLO 1. PEDİATRİK KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI
| HASTALIK |
TİPİ ve EVRESİ |
ALLO-KİT uygun kardeş |
ALLO-KİT diğer donörler |
OTOLOG-KİT |
| AML |
TR1-düşük risk
TR1-yüksek risk
TR2 |
0
1
1 |
0
0
0 |
0
2
2 |
| ALL |
TR1-düşük risk
TR1-yüksek risk
TR2 |
0
2
1 |
0
0
2 |
0
0
0 |
| KML |
Kronik faz
İleri evre
|
1
1 |
2
2 |
0
0 |
| MDS |
RA ve RARS
RAEB/-t
JMML
|
1
1
1 |
0
2
2 |
0
0
0 |
| HODGKİN LENFOMA |
TR1
Dirençli olgular
Erken relaps
Geç relaps-TR2
Geç relaps-PR
Relaps > 1
|
0
0
2
0
0
0 |
0
0
0
0
0
0 |
0
2
1
0
2
2 |
| NHL |
TR1 Dirençli olgular
Kİ(+)
Kİ(-)
TR2-Kİ(+)
TR2-Kİ(-)
|
0
1
2
1
2 |
0
0
0
0
0 |
0
0
1
0
1 |
| SOLİD TÜMÖRLER |
Nöroblastoma
Wilms tümörü
Ewing sarkom
Germ cell tm.
Rhabdomyos.
Beyin tümörü
|
0
0
0
0
0
0
|
0
0
0
0
0
0
|
1
2
2
2
2
2
|
THALASEMİ
Orak Hücre Anemisi
|
Thalasemi
OHA-düşük risk
OHA-yüksek risk
|
1
0
1 |
0
0
0 |
0
0
0 |
| APLASTİK ANEMİLER |
Akkiz
Fanconi
|
1
1 |
2
2 |
0
0 |
* Hastalıkların risk tanımları metinde belirtilmiştir
KİT ENDİKASYON DERECELERİ:
1: Rutin veya standart tedavi yaklaşımı olarak önerilir
2: Rutin olarak değil fakat ikinci bir tedavi seçeneği olarak önerilir
0: Genellikle önerilmez
TABLO 2. İMMÜN YETMEZLİKLER VE BAZI METABOLİK HASTALIKLARDA KİT ENDİKASYONLARI
| HASTALIKLAR |
ALLO-KİT
Tam uygun kardeş
|
ALLO-KİT
1-2 antijen uygunsuz aile
|
ALLO-KİT
Tam uygun aile dışı donör
|
ALLO-KİT
Haploidantik
aile bireyi
|
| SCID |
1 |
1 |
1 |
1 |
| WAS |
1 |
2 |
2 |
2 |
| HLA-class II eksikliği |
1 |
2 |
2 |
2 |
| Hiper IgM send. |
1 |
1 |
1 |
2 |
| CGD |
2 |
0 |
0 |
0 |
| LAD |
1 |
2 |
2 |
2 |
| Chediak Higashi |
1 |
1 |
2 |
0 |
| Griscelli hastalığı |
1 |
1 |
2 |
0 |
| Hemofagositik S. |
1 |
1 |
2 |
2 |
| Osteopetrosis |
1 |
1 |
2 |
0 |
| Hurler sendromu |
1 |
2 |
2 |
0 |
| MLD |
1 |
0 |
0 |
0 |
| Arenolökodistrofi |
1 |
2 |
2 |
0 |
KİT ENDİKASYON DERECELERİ:
1: Rutin veya standart tedavi yaklaşımı olarak önerilir
2: Rutin olarak değil fakat ikinci bir tedavi seçeneği olarak önerilir
0: Genellikle önerilmez
|
Ana Sayfa
İletişim
TPOG Nöroblastoma-2003 Çalışması 
Pdf için